Хочу стать донором яйцеклеток

Национальность *

Дата рождения *

Серия паспорта

Номер паспорта

Паспорт выдан

Образование *

Профессия *

Место работы *

Должность *

Семейное положение *

Замужем

Гражданский брак

Одинокая

Национальность

Место работы

Назовите членов семьи, с которыми Вы проживаете

Дата рождения *

Срок беременности *

Роды *

Естественным путем

Кесарево сечение

Вес ребенка при рождении *

Статус

Детский сад

Школа

Другое

Есть ли у Ваших детей хронические заболевания?

Наличие многоплодных беременностей (двойни, тройни) у Вас или у Ваших родственников *

Да

Нет

Место работы *

Национальность *

Место работы *

Национальность *

Группа крови / Резус *

Волосы *

Прямые

Волнистые

Кучерявые

Цвет волос *

Светлый

Темный

Шатен

Русый

Цвет глаз *

Лицо *

Круглое

Овальное

Узкое

Широкое

Лоб *

Высокий

Низкий

Обычный

Нос *

Большой

Средний

Маленький

Форма носа *

Прямой

С горбинкой

Курносый

Широкий

Строение тела *

Нормостеническое

Астеническое

Гиперстеническое

Размер одежды *

Размер обуви *

Размер бюстгальтера *

Жалобы *

Нет

Есть

В каком возрасте?

Не помню

Интервал между менструациями (от начала предварительной до начала последующей ) составляет:

21-35 дней (регулярный менструальний цикл)

меньше 21 дня (полименорея)

от 36 дней до 6 месяцев (олигоменорея)

отсутствие спонтанных менструаций на протяжении 6 и больше месяцев (вторичная аменорея)

отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни (первичная аменорея)

Наличие кровотечений, не связанных с менструальным циклом

Нет

Есть

Курение: *

Нет

Да

Сколько сигарет в день?

Употребление алкоголя: *

Нет

Да

Сколько мл в неделю?

Употребление наркотиков или психотропных веществ *

Никогда

Эпизодично

Регулярно

Вы болели *

Сифилис

Гонорея

Гепатиты

Ничего из перечисленного

Наличие позитивного или сомнительного результата при обследовании на ВИЧ / гепатит В / гепатит С *

Нет

Да

Принадлежность к лицам нетрадиционной сексуальной ориентации

Гомосексуализм

Бисексуализм

Нет

Ваш вариант

Диспансерное наблюдение *

Нет

Есть

У какого специалиста?

По какой причине?

На данный момент медикаменты *

Нет

Да

Какие медикаменты?

Оперативные вмешательства на яичниках, маточных трубах, матке *

Нет

Да

В каком возрасте?

Название операции?

Наличие алергических реакций на любые медикаменты *

Нет

Да

Название медикамента

Семейный анамнез:

Медицинский анамнез

Принимали ли Вы участие в донорских программах? *

Нет

Да

Принимали ли участие в суррогатных программах? *

Нет

Да

Ваше сообщение *

Хочу стать донором яйцеклеток | InShell

Стать донором ооцитов

Хочу стать донором яйцеклеток